Verbale di prelevamento di campioni

Comune di ...............

Provincia di ...............

Lavori di : ...............

Impresa : ...............

Contratto n. ............... di repertorio del ............... in data ...............al n. ...............mod................vol................

VERBALE DI PRELEVAMENTO DI CAMPIONI  N.

L'anno , il del mese di il sottoscritto ..............., direttore  dei lavori, in contraddittorio con l'Impresa appaltatrice, precedentemente avvisata con nota del , presso ............... ha proceduto al prelevamento dei seguenti campioni relativi:.............................................

In attesa delle risultanze delle prove di laboratorio, si presume che il manufatto e/o materiale prelevato risponda agli elaborati progettuali e/o alle caratteristiche costruttive:

1)
2)
3)
...

Dati questi da considerare momentaneamente nella contabilita' fino alla conoscenza delle prove di laboratorio. Il  presente  verbale, previa  lettura e  conferma, viene  sottoscritto come segue.

L'Impresa

Il Direttore dei lavori

VISTO : Il Responsabile del procedimento