@103@

 

 

Lavori di : @104@

 

 

 

Impresa   : @114@

 

 

Contratto n. @133@ di repertorio del @129@, registrato a @137@  in data @135@ al n. @136@ mod.@138@ vol.@139@

 

 

 

VERBALE DI PRELEVAMENTO DI CAMPIONI  N.<in cifre>

 

 

L'anno <descrizione>, il <giorno/mese/anno> del mese di <descrizione> il sottoscritto @161     @ , direttore  dei lavori, in contraddittorio con l'Impresa appaltatrice, precedentemente avvisata con nota <......>  del <giorno/mese/anno>, presso <luogo> ha proceduto al prelevamento dei seguenti campioni relativi:

<descrizione>

In attesa delle risultanze delle  prove di laboratorio, si presume che il manufatto e/o materiale prelevato risponda agli elaborati progettuali e/o alle caratteristiche costruttive:

- <descrizione>

- <descrizione>

- <descrizione>

- <descrizione>

 

Dati questi da considerare momentaneamente nella contabilita' fino alla conoscenza delle prove di laboratorio.

 

Il  presente  verbale, previa  lettura e  conferma, viene  sottoscritto come segue.

 

L'Impresa

@162@

                                                                              Il Direttore dei lavori

                                                                              @161@

 

 

                          VISTO : Il Responsabile del procedimento

                           @166@